男性更年期障害専用 ご予約フォーム 入力

  • ホーム »
  • 男性更年期障害専用 ご予約フォーム 入力

男性更年期障害専用 ご予約

男性更年期障害専用 ご予約は、お電話、または下記フォームにてお願いします。
当サイトの個人情報の取扱いに関しましては個人情報保護方針をご覧下さい。

【携帯電話のメールアドレスでご予約・お問合せされる方へ】

※折り返しのご連絡は、翌診療時間開始前後になります。日・祝日などをはさむ場合は、返事にお時間をいただく場合がありますので、予めご了承ください。

■当院での診察歴(必須)
■紹介状の有無(必須)
■お名前(必須)
■ふりがな(必須)
■性別(必須)
 
■生年月日(必須)
■ご住所(必須)

郵便番号: 〒

ご住所: 

■電話番号(必須)


■メールアドレス(必須)
■メールアドレス(確認用)(必須)
■受診希望日(必須) 診療時間はこちら >>
[第一希望日・お時間]
日 
[第二希望日・お時間]
日 
[第三希望日・お時間]
日 

LOH症候群(男性更年期障害)質問票

※下記の設問はプリントアウトしてご記入頂いたものを受診時に持参頂いても問題ございません

→ PDFデータはこちら

下記の各問について、該当するものをチェックしてください。
括弧の数字は点数となります。

男性更年期・セルフチェック(AMSスコア)

(1)総合的に調子が思わしくない。(健康状態、本人自身の感じ方)

(2)関節や筋肉の痛み。(腰痛、関節痛、手足の痛み、背中の痛み)

(3)ひどい発汗(思いがけず突然汗が出る。緊張や運動と関係なくほてる。)

(4)睡眠の悩み(寝つきが悪い、ぐっすり眠れない、寝起きが早く疲れがとれない、浅い睡眠、眠れない)

(5)よく眠くなる、しばしば疲れを感じる

(6)いらいらする(当り散らす、些細なことにすぐ腹を立てる、不機嫌になる)

(7)神経質になった(緊張しやい、精神的に落ち着かない、じっとしていられない)

(8)不安感(パニック状態になる)

(9)身体の疲労や行動力の減退(全般的な行動の低下、活動の減少、余暇活動に興味がない、達成感がない、自分をせかさないと何もしない)

(10)筋力の低下

(11)憂うつな気分(落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がわかない、気分のむら、無用感)

(12)“人生の山は通り過ぎた”と感じる

(13)力尽きた、どん底にいると感じる

(14)ひげの伸びが遅くなった

(15)性的能力の衰え

(16)早期勃起(朝立ち)の回数の減少

(17)性欲の低下(セックスが楽しくない、性交の欲求が起こらない)

上記の合計点数により、男性更年期の症状を客観的に評価することができます。
17~26点:なし、27~236点:軽度、37~49点:中等度、50点以上:重度となります。

※このフォームから送信いただいた時点でご予約はまだ確定しておりません。担当者からの連絡をお待ちください。
※内容を確認した上で担当者より、メール、又はお電話でご連絡をさせていただきます。

プライバシーポリシー

当院の個人情報保護方針について

この度は当院にご関心をお寄せいただきありがとうございます。
以下に記載する当院個人情報の取り扱いについてお読みいただき、ご理解、ご同意いただだいた上でご利用をお願いいたします。

基本的な考え方

当院では、ホームページにおいて提供するサービス(当ホームページによる情報提供、各種お問い合せ等)の円滑な運営に必要な範囲で、当ホームページを利用される皆様の情報を収集しています。収集した情報は利用目的の範囲内で適切に取扱います。

個人情報の収集について

この個人情報保護方針に述べられている「個人情報」とは、氏名、住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス、 当ホームページのアクセス記録等の特定の個人を識別することができる情報をいいます。当ホームページでは、お問い合せいただく際、皆さまの個人情報を収集することがあります。当院による個人情報の収集はあくまで皆さまの自発的な提供によるものであり、皆さまが個人情報を提供された場合は、当院がこの個人情報保護方針に則って個人情報を利用することを、皆さまが許諾したものとします。ただし当院は、開示されている事と異なった方法で、本人に許可なく個人情報を第三者に開示することはございません。

個人情報の利用について

個人情報を収集する場合には、収集の目的を明確にします。問合せに対する回答、サービスの詳細な資料請求等、皆さまの要望に応じたサービスを提供する目的で利用を行います。また、当院から皆さまへのご連絡としてEメールや、電話等で情報をご提供する場合があります。

個人情報の共有について

当院は、皆さまの個人情報を原則として皆さまの許可なく第三者に提供することはありません。但し、メール配信等に関する資料請求として第三者に委託することがあります。また、裁判所、警察、消費者センター、あるいは、これらに準じた権限を持った機関から合法的な要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。

リンクについて

当ホームページは、いくつかの外部サイトへのリンクを含むことがありますが個人情報を共有するものではありません。リンク先ホームページにて行われる個人情報の収集に関しては当院では一切責任を負えませんので、リンク先ホームページのプライバシーポリシーを必ずご参照ください。

個人情報保護に関する意見・苦情・異議申し立てについて

皆様が、当ホームページで掲示した個人情報保護方針を守っていないと思われる場合には、当院へご連絡ください。

※内容を確認した上で担当者よりご連絡をさせていただきます。

携帯電話(ガラケー)をお使いの方は、機種によってはフォームをご利用いただけない場合があります。その際は、直接当院までお電話下さい。

「受信拒否設定」を解除するか、下記ドメインを受信許可してください。

hoshiyama-clinic.net

対応していただかないと、自動返信メールや当院からのメールが届かないのでよろしくお願いいたします。
※受信拒否設定方法の詳細は以下をご参照ください。

大阪梅田メディカルセンター各医院のご案内

  • 大阪梅田メディカルセンター
  • ほしやま整形外科医院
  • 梅田内科ファミリークリニック
  • 大阪梅田こころのクリニック
  • 神美庵トータルスキンクリニック

クリニック情報Clinic Information

診療時間
10:00~13:00
16:00~20:00

▲…17:00~20:00
…女性医師外来 第2・4土曜 13:00~16:00

休診日水曜午前、土曜午後、日曜、祝日

お気軽にお問い合わせください

大阪メトロ

四つ橋線「西梅田」駅 北改札口より徒歩すぐ

御堂筋線「梅田」駅 南改札口より徒歩約5分

谷町線「東梅田」駅 北西改札口より徒歩約6分

JR

「大阪」駅 桜橋出口より徒歩約2分

東西線「北新地」駅 西改札口より徒歩約2分

阪神

阪神本線「梅田」駅 西改札口より徒歩すぐ

MAP

専用駐車場はございませんので、
近隣コインパーキング等をご利用ください

〒530-0001 大阪市北区梅田1-8-16 ヒルトンプラザイースト5F

PAGETOP
Copyright © 2019 ほしやまクリニック All Rights Reserved.
お問合わせお問合わせ アクセス ページTOPへ戻る